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宜昌市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法

阅读量：3649498 2019-10-21

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宜昌市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法
为减轻城乡居民参保人员因患慢性疾病需长期门诊治疗带来的医疗负担，切实发挥基金使用效率，根据《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》（宜府办发〔2017〕31号）制定本办法。
一、门诊特殊慢性病病种范围
高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症。
二、待遇水平
在一个保险年度内（以自然年度计算），一般参保居民因上述慢性病发生符合规定的医疗费用（以下简称合规费用），城乡居民基本医疗统筹基金支付50%（慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗支付60%，详见附件1）；精准扶贫建档立卡贫困居民因上述慢性病发生的合规费用，城乡居民基本医疗统筹基金支付比例在一般参保居民的基础上提高5%；在一个保险年度内，门诊特殊慢性病医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。
三、门诊特殊慢性病的办理
（一）申请。符合上述病种的患者需向医疗保险经办机构指定的医疗机构提出申请，申请时需提供社会保障卡、参保地最高级别定点医疗机构的诊断证明、诊断依据（各种检查报告单、出院小结、病历等）及所申办病种近半年的诊治资料，并填写《宜昌市城乡居民门诊特殊慢性病申请表》（附件2）。申办资料为门诊资料的，必须提供原件；申办资料为住院资料或门诊资料已归入医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院公章。未经确诊的疾病，不能申办门诊特殊慢性病。
高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症等二十四个病种于每年5月和11月向定点医疗机构提出申请；其余病种确诊后即可向医疗保险经办机构指定的医疗机构提出申请。
接受申请的定点医疗机构按“门诊特殊慢性病准入标准”（附件1）初审汇总后报送参保患者所属辖区的医疗保险经办机构。
（二）评审。各县市区医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织相关专家进行评审（必要时体检）,符合标准的纳入门诊慢性病治疗管理范围。
恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗患者提出申请后，医院负责组织本院专家初审，并将符合标准的申办资料于当月25日之前汇总报参保患者所属辖区的医疗保险经办机构，初审符合标准的人员次月可先行享受待遇。
血友病、脑血管病致瘫、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症患者提出申请时，需一并提供经治医院出具的治疗方案、费用明细及收费标准，由医院组织本院专家初审，并将符合标准的申办资料汇总后报参保患者所属辖区的医疗保险经办机构，初审符合标准的人员可先行享受待遇。
对于初审后先行享受待遇的参保人员，由所属辖区的医疗保险经办机构每年6月和12月集中组织相关专家进行复审,对于不符合标准的，终止其先行享受的门诊慢性病待遇。
（三）告知。由受理门诊特殊慢性病申请的定点医疗机构或者所属辖区的医疗保险经办机构告知参保患者办理情况。
四、门诊特殊慢性病的管理
（一）符合准入标准的门诊特殊慢性病患者实行定点、定额、定项、定量管理。
定点：患者必须在参保地规定的门诊特殊慢性病定点医疗机构就医。
定额：门诊特殊慢性病实行医疗费用年定额分月管理方式（标准见附件1）。门诊特殊慢性病年定额当年未使用完的部分不可累计到下一个年度使用。患两种及以上符合准入标准的疾病，定额标准按最高病种定额加上第二高病种一半的定额计算（苯丙酮尿症、血友病、器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症除外），超过定额标准的费用统筹基金不予支付。
定项：城乡居民医疗保险统筹基金只支付医保目录内，符合“门诊特殊慢性病药品、诊疗限定范围（附件1）”规定的药品（含与限定范围相同或相似的治疗用中成药和中草药）和诊疗项目，其余费用统筹基金不予支付。
定量：门诊特殊慢性病诊疗处方，一次最多不得超过一个月用量，居住偏远地区的参保患者可酌情增加用量。若患者要求开超量处方，超量部分由患者承担。
（二）享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员，因病种范围内所患疾病病情加重需住院治疗的，住院期间不再享受该病种门诊特殊慢性病医疗待遇，若重复享受的，统筹基金不予支付。因其他疾病住院的，门诊特殊慢性病待遇可不终止，但住院期间不得重复使用治疗规定病种的药品和诊疗。
（三）参保人员在门诊特殊慢性病定点医疗机构治疗时，凭社会保障卡直接结算，统筹基金支付部分由医疗保险经办机构同医院结算，参保人员承担个人负担部分。
（四）门诊特殊慢性病的准入标准、月定额标准、用药和诊疗范围、待遇享受期限见附件1。
五、其它要求
（一）超过有效期的门诊特殊慢性病，重新申报所需检查费由个人承担。
（二）未纳入本《办法》统一管理的原新农合门诊特殊慢性病病种或原享受政策超出现行标准的人员，可按新人新办法、老人老办法原则，由各县市区制定管理办法，可采取补充医疗保险等其他渠道予以解决，并确保不降低已享受待遇的参保居民原有待遇水平。
（三）各地医疗保险经办机构要加强对门诊特殊慢性病的监督管理，不定期开展检查工作。
（四）各定点医疗机构应严格执行本办法和医疗保险相关规定受理慢门申报，不得推诿，应对患者提供资料的真实性进行筛查；应将门诊特殊慢性病管理纳入本单位责任考核，明确分管领导，落实专人负责门诊特殊慢性病的管理。
（五）各定点医疗机构必须保证本院出具资料的真实性。对存在提供虚假资料等违规行为的定点医疗机构，取消其医保定点资格并将处理结果抄送卫生行政部门；对违反医疗保险相关规定的医务人员，暂停或终止其医疗保险服务资格；对评审中不严格执行准入标准的参评专家，取消其门诊特殊慢性病专家资格；对审核中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊特殊慢性病待遇的参保人员，按《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险欺诈案件管理办法》有关规定处理。
六、本办法与《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》、《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施细则》同时施行。原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗有关文件同时废止。
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